Aanmeldformulier Stap 1 van 3 - Gegevens Kind 33% Training* IN JE SAS met de KLAS IN JE SAS met ZUS & SAS IN JE SAS met de KLEUTERKLAS Coaching voor jou, de leerkracht IN JE SAS naar de brugklas Zo IN JE SAS (groep 5 – 8) Sociale Vaardigheidstraining Kinder of Jeugdtherapie / Coaching IN JE SAS met de KLAS Ik leer leren Workshop Krachtarmband / Meidenvenijn Hondenangst & Angst IN JE SAS naar de Brugklas Gegevens KindVoornaam kind* Achternaam kind* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Straatnaam* Huisnummer* Postcode* Plaats* Telefoonnummer*Telefoonnummer 2*E-mailadres ouder(s) / verzorger(s)* Beroep ouders Huisarts Samenstelling gezinNaam Ouder(s) / Verzorger(s)* Broer(tjes)/zus(jes) + leeftijden Gescheiden* Ja Nee Samenstelling personen van de twee huishoudens In verband met de mogelijke vergoeding van uw zorgverzekeraar is er toestemming van beide ouders nodig middels een handtekening bij de behandelovereenkomst. Gegevens SchoolSchoolnaam Plaats Groep* Naam leerkracht(en) Schoolloopbaan (welke groepen heeft uw kind doorlopen?) Vraag 1a) Korte omschrijving van de karaktereigenschappen van uw zoon/dochter:* Benoem eventuele hobby’s, sport en/of club:* Waar is hij/zij goed in? Wat zijn zijn/haar talenten?* Vraag 2Wat is de belangrijkste reden waarom u uw kind wilt aanmelden voor begeleiding vanuit IN JE SAS? Beschrijf het probleem zo concreet mogelijk.*Vraag 3Wat ervaart uw zoon/dochter zelf in de praktijk als lastig/vervelend? In welke situaties? Waar (school/thuis/club)? Met wie?*Vraag 4Hoe ervaren de andere gezinsleden dit gedrag?Vraag 5Heeft u een idee vanuit welke reden uw zoon/dochter handelt zoals hij /zij handelt? Denk aan karakter, familie-eigenschappen, dyslexie, diagnose, groepsgrootte, beperking etc.Vraag 6Zijn er andere vormen van ondersteuning voor uw zoon/dochter ingezet? Denk aan extra hulp school, fysiotherapie, logopedie, medicatie etc.?*Vraag 7Denkt u dat uw zoon/dochter voldoende gemotiveerd is om bij IN JE SAS te komen? Ja/nee omdat,*Vraag 8Wat werkt goed bij uw zoon/dochter ter preventie van het probleem? Dus wat lukt (al) goed? Wat hebt u al ingezet wat werkte? En op welke momenten?Vraag 9Welke persoon/personen zijn mogelijk belangrijk voor uw zoon/dochter en kunnen ingezet worden als ondersteunend?Vraag 10Fysieke gesteldheid van uw kind. Denk aan allergieën, medicatie, operaties, beperkingen.*Vraag 11Kunt u 1 of 2 gedragsleerdoelen beschrijven voor uw kind betreft begeleiding?Vraag 12Heeft uw kind traumatische gebeurtenissen meegemaakt? Denk aan scheiding/ongeluk/overlijden/ziektes binnen het gezin of dierbaren etc.*Heeft u nog vragen / opmerkingen die u kwijt wilt?* Ik geef toestemming aan IN JE SAS om bovenstaande gegevens in vertrouwelijkheid te gebruiken binnen de praktijk voor een intakegesprek, kindertherapie/coaching en trainingsdoeleinden. Δ
