Aanmeldformulier Stap 1 van 3 - Gegevens Kind 33% Training* IN JE SAS naar de brugklas Zo IN JE SAS (groep 5 – 8) Sociale Vaardigheidstraining Kinder of Jeugdtherapie / Coaching IN JE SAS met de KLAS methode voor kleuters, groep 3 & 4, groep 5 t/m 8 5 trainingen IK LEER LEREN Workshop Krachtarmband / Meidenvenijn Honden -Angst & Angst IN JE SAS naar de Brugklas Gegevens KindVoornaam kind*Achternaam kind*Geboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Straatnaam*Huisnummer*Postcode*Plaats*Telefoonnummer*Telefoonnummer 2*E-mailadres ouder(s) / verzorger(s)* Beroep oudersHuisartsSamenstelling gezinNaam Ouder(s) / Verzorger(s)*Broer(tjes)/zus(jes) + leeftijdenGescheiden*JaNeeSamenstelling personen van de twee huishoudensIn verband met de mogelijke vergoeding van uw zorgverzekeraar is er toestemming van beide ouders nodig middels een handtekening bij de behandelovereenkomst. Gegevens SchoolSchoolnaamPlaatsGroep*Naam leerkracht(en)Schoolloopbaan(welke groepen heeft uw kind doorlopen?) Vraag 1a) Korte omschrijving van de karaktereigenschappen van uw zoon/dochter:*Benoem eventuele hobby’s, sport en/of club:*Waar is hij/zij goed in? Wat zijn zijn/haar talenten?*Vraag 2Wat is de belangrijkste reden waarom u uw kind wilt aanmelden voor begeleiding vanuit IN JE SAS? Beschrijf het probleem zo concreet mogelijk.*Vraag 3Wat ervaart uw zoon/dochter zelf in de praktijk als lastig/vervelend? In welke situaties? Waar (school/thuis/club)? Met wie?*Vraag 4Hoe ervaren de andere gezinsleden dit gedrag?Vraag 5Heeft u een idee vanuit welke reden uw zoon/dochter handelt zoals hij /zij handelt? Denk aan karakter, familie-eigenschappen, dyslexie, diagnose, groepsgrootte, beperking etc.Vraag 6Zijn er andere vormen van ondersteuning voor uw zoon/dochter ingezet? Denk aan extra hulp school, fysiotherapie, logopedie, medicatie etc.?*Vraag 7Denkt u dat uw zoon/dochter voldoende gemotiveerd is om bij IN JE SAS te komen? Ja/nee omdat,*Vraag 8Wat werkt goed bij uw zoon/dochter ter preventie van het probleem? Dus wat lukt (al) goed? Wat hebt u al ingezet wat werkte? En op welke momenten?Vraag 9Welke persoon/personen zijn mogelijk belangrijk voor uw zoon/dochter en kunnen ingezet worden als ondersteunend?Vraag 10Fysieke gesteldheid van uw kind. Denk aan allergieën, medicatie, operaties, beperkingen.*Vraag 11Kunt u 1 of 2 gedragsleerdoelen beschrijven voor uw kind betreft begeleiding?Vraag 12Heeft uw kind traumatische gebeurtenissen meegemaakt? Denk aan scheiding/ongeluk/overlijden/ziektes binnen het gezin of dierbaren etc.*Heeft u nog vragen / opmerkingen die u kwijt wilt?* Ik geef toestemming aan IN JE SAS om bovenstaande gegevens in vertrouwelijkheid te gebruiken binnen de praktijk voor een intakegesprek, kindertherapie/coaching en trainingsdoeleinden.
